^{Florent Jouinot dell'Aids-Hilfe Schweiz riferisce sull'AFRAVIH 2026 a Losanna.}

Attraverso due presentazioni basate su dati (ERAS e ANRS-PREVENIR), Clément Boutet ha proposto un’analisi approfondita dei percorsi di protezione e del ricorso alla PrEP. I risultati delineano una realtà più sfumata rispetto a una semplice contrapposizione tra «aderenza» e «abbandoni». Essi mostrano soprattutto che l’uso della PrEP evolve nel tempo, a seconda dei contesti di vita, dei percorsi relazionali e del rapporto individuale con il rischio di HIV.

L’interruzione della PrEP non è sempre un fallimento

L’efficacia della PrEP contro l’HIV dipende ovviamente dal suo utilizzo. Tuttavia, i tassi di interruzione osservati in diverse coorti mettono regolarmente in discussione gli operatori della sanità pubblica.

Ma perché le persone interrompono realmente la PrEP?

L’analisi di oltre 4.800 MSM che hanno già utilizzato la PrEP nell’indagine ERAS 2023 fornisce nuovi elementi. Tra i partecipanti che hanno interrotto il trattamento, le ragioni addotte si dividono principalmente in tre categorie:

• cambiamenti nei comportamenti sessuali,
• volontà personale di interrompere,
• motivi clinici o medici.

Il primo insegnamento è importante: l’interruzione della PrEP non è sistematicamente sinonimo di esposizione all’HIV. In molti casi, le persone dichiarano di aver modificato le proprie pratiche sessuali e/o le proprie strategie di protezione.

In altre parole, la prevenzione rimane dinamica e adattiva.

I primi mesi di PrEP sono decisivi

I risultati mostrano tuttavia una forte vulnerabilità al momento dell’inizio del trattamento.

Più le persone accumulano esperienza con la PrEP, meno sono propense a interromperla. Al contrario, le esperienze legate ai primi utilizzi appaiono fondamentali per il proseguimento di questa strategia.

I profili a maggior rischio di interruzione sono:

• i più giovani;
• le persone lontane dalle reti comunitarie gay;
• le persone che vivono in regioni a bassa incidenza di HIV;
• le persone più lontane dal sistema sanitario.

La vicinanza alla comunità gay (misurata indirettamente, ad esempio, tramite la vaccinazione contro il Mpox) sembra essere un fattore importante, sicuramente legato all’inclusione nella cultura legata all’HIV (storia dell’epidemia, conoscenza di persone che vivono con l’HIV o che assumono esse stesse la PrEP e con cui è possibile discuterne o che sostengono l’aderenza).

Questi risultati sottolineano il ruolo centrale delle reti comunitarie nel mantenimento della prevenzione.

La PrEP intermittente modifica maggiormente i percorsi

La seconda presentazione, tratta dalla coorte ANRS-PREVENIR, non si è più concentrata esclusivamente sull’interruzione della PrEP, ma sulle transizioni tra diverse strategie di prevenzione:

• protezioni gestite personalmente (PrEP per sé stessi, preservativo);
• misure di protezione basate sul partner (partner che dichiara di non convivere con l’HIV, di non assumere la PrEP o una terapia antiretrovirale);
• assenza di protezione dichiarata.

Nel complesso, la maggior parte dei partecipanti rimane fedele alla propria strategia iniziale. Tuttavia, alcune transizioni risultano più frequenti in profili specifici.

Gli utenti della PrEP « su richiesta » cambiano maggiormente strategia nel corso del tempo, in particolare verso forme di protezione che dipendono dal partner o verso periodi senza protezione dichiarata.

Anche le persone che iniziano la PrEP (« PrEP naïve ») presentano un rischio più elevato di transizione verso situazioni in cui non hanno il controllo individuale della propria protezione o addirittura verso rapporti senza protezione.

Questi risultati non implicano necessariamente un aumento del rischio oggettivo di trasmissione. Illustrano piuttosto continui adeguamenti delle strategie di prevenzione all’interno delle relazioni sessuali e affettive.

Il ruolo centrale dei partner e delle dinamiche relazionali

Uno degli elementi particolarmente interessanti emersi durante le discussioni riguarda le transizioni “inverse” verso una maggiore (controllo della propria) protezione.

Sul campo, alcune persone che dichiarano di non aver utilizzato o di non utilizzare più la protezione personale spiegano di essere state indirizzate verso la PrEP o rassicurate da partner che a loro volta assumono la PrEP o hanno una carica virale non rilevabile.

Le conoscenze e le competenze circolano così all’interno delle reti comunitarie.

Questa osservazione mette in discussione i modelli classici incentrati esclusivamente sui comportamenti individuali. La prevenzione dell’HIV appare sempre più come una pratica collettiva stimolata dalle relazioni interpersonali, influenzata dalle norme comunitarie e dalle discussioni sulla salute sessuale.

Superare una logica binaria della prevenzione

Questi lavori invitano inoltre a superare una lettura moralista delle interruzioni della PrEP.

Interrompere la PrEP non significa automaticamente:

• abbandonare ogni forma di prevenzione;
• “correre dei rischi”;
• essere “meno aderenti”.

Gli usi della prevenzione evolvono in base a:

• le fasi della vita;
• le relazioni;
• la salute mentale;
• le pratiche sessuali;
• il senso di esposizione;
• l’accesso alle cure;

Le analisi mostrano, ad esempio, che i sintomi depressivi svolgono un ruolo complesso: riducono alcune transizioni ma aumentano anche le probabilità di periodi senza protezione controllata individualmente.

Queste dimensioni psicologiche e sociali appaiono quindi essenziali nell’accompagnamento delle persone in terapia con la PrEP.

Quali insegnamenti per la Svizzera?

Per l’Aiuto Svizzero contro l’AIDS, questi risultati sottolineano diverse sfide importanti.

In primo luogo, rafforzare l’accompagnamento all’inizio della PrEP. I primi mesi sembrano costituire un periodo critico che richiede:

• informazione e sostegno;
• un follow-up flessibile, disponibile e adeguato.

In secondo luogo, occorre tenere maggiormente conto delle persone meno integrate nelle reti comunitarie. I modelli storici di prevenzione dell’HIV si sono spesso basati su una forte socializzazione comunitaria, ma alcune persone rimangono oggi più distanti da questi spazi.

Questi lavori ricordano anche l’importanza di un approccio non colpevolizzante nei confronti dei cambiamenti delle strategie preventive. I percorsi di prevenzione sono raramente lineari, proprio come i percorsi di vita.

Infine, dimostrano che la prevenzione dell’HIV non può essere ridotta alla sola prescrizione biomedica. Le dimensioni relazionali, comunitarie e psicologiche rimangono determinanti nell’uso reale della PrEP.

Una prevenzione più fluida del previsto

In fondo, questi studi dimostrano che la PrEP non trasforma solo gli strumenti di prevenzione. Trasforma anche i modi di concepire il rischio, i rapporti sessuali e l’autonomia in materia di salute.

I percorsi di prevenzione appaiono ormai più fluidi, più mobili e più negoziati rispetto all’epoca del “tutto preservativo”.

La sfida per le organizzazioni comunitarie e/o di prevenzione, nonché per gli operatori sanitari, non è quindi solo quella di far accedere le persone alla PrEP. È anche quella di accompagnarle in percorsi di prevenzione in evoluzione, senza ridurre ogni cambiamento a un “fallimento” individuale.