^{Florent Jouinot von der Aids-Hilfe Schweiz berichtet über die AFRAVIH 2026 in Lausanne.} 

Anhand von zwei datengestützten Präsentationen (ERAS und ANRS-PREVENIR) lieferte Clément Boutet eine detaillierte Analyse der Schutzverläufe und der Inanspruchnahme von PrEP. Die Ergebnisse zeichnen ein differenzierteres Bild als das eines einfachen Gegensatzes zwischen „Therapietreue“ und „Abbruch“. Sie zeigen vor allem, dass sich die Nutzung von PrEP im Laufe der Zeit verändert, abhängig von den Lebensumständen, den Beziehungsverläufen und der individuellen Einstellung zum HIV-Risiko.

Das Absetzen von PrEP ist nicht immer ein Misserfolg

Die Wirksamkeit von HIV-PrEP hängt natürlich von ihrer Anwendung ab. Die in mehreren Kohorten beobachteten Abbruchraten geben den Akteuren im Gesundheitswesen jedoch regelmäßig Anlass zur Sorge.

Aber warum brechen Menschen die PrEP tatsächlich ab?

Die Analyse von mehr als 4.800 MSM, die bereits PrEP genutzt haben, im Rahmen der ERAS-2023-Studie liefert neue Erkenntnisse. Unter den Teilnehmern, die ihre Behandlung unterbrochen haben, lassen sich die angegebenen Gründe hauptsächlich in drei Kategorien einteilen:

• Veränderungen im Sexualverhalten,
• persönlicher Wunsch nach Absetzen,
• klinische oder medizinische Gründe.

Die erste Erkenntnis ist wichtig: Das Absetzen der PrEP ist nicht automatisch gleichbedeutend mit einer HIV-Exposition. In vielen Fällen geben die Personen an, ihre Sexualpraktiken und/oder ihre Schutzstrategien geändert zu haben.

Mit anderen Worten: Prävention bleibt dynamisch und anpassungsfähig.

Die ersten Monate unter PrEP sind entscheidend

Die Ergebnisse zeigen jedoch eine hohe Anfälligkeit zum Zeitpunkt des Beginns.

Je mehr Erfahrung die Personen mit PrEP sammeln, desto weniger wahrscheinlich ist es, dass sie die Einnahme abbrechen. Umgekehrt scheinen die Erfahrungen bei der ersten Anwendung entscheidend für die Fortsetzung dieser Strategie zu sein.

Die Gruppen mit dem höchsten Risiko für einen Abbruch sind:

• die Jüngsten;
• Personen, die keinen Zugang zu schwulen Community-Netzwerken haben;
• Personen, die in Regionen mit geringer HIV-Inzidenz leben;
• Personen, die vom Gesundheitssystem weiter entfernt sind.

Die Nähe zur schwulen Community (indirekt gemessen, beispielsweise über die Mpox-Impfung) scheint ein wichtiger Faktor zu sein, der sicherlich mit der Einbindung in die HIV-Kultur zusammenhängt (Geschichte der Epidemie, Bekanntschaft mit Menschen, die mit HIV leben oder selbst PrEP einnehmen und mit denen man darüber sprechen kann oder die sogar bei der Therapietreue unterstützen).

Diese Ergebnisse unterstreichen die zentrale Rolle von Community-Netzwerken bei der Aufrechterhaltung der Prävention.

Intermittierende PrEP verändert die Verläufe stärker

Der zweite Vortrag, der auf der ANRS-PREVENIR-Kohorte basierte, befasste sich nicht mehr ausschließlich mit dem Absetzen der PrEP, sondern mit den Übergängen zwischen verschiedenen Präventionsstrategien:

• persönlich kontrollierte Schutzmaßnahmen (PrEP für sich selbst, Kondom);
• partnerbasierte Schutzmaßnahmen (Partner gibt an, nicht mit HIV zu leben, PrEP oder eine therapeutische HIV-Behandlung zu nehmen);
• angeblich fehlender Schutz.

Insgesamt bleibt die Mehrheit der Teilnehmer bei ihrer ursprünglichen Strategie. Bei bestimmten Profilen scheinen jedoch bestimmte Übergänge häufiger vorzukommen.

Nutzer von „On-Demand“-PrEP wechseln im Laufe der Zeit häufiger die Strategie, insbesondere hin zu partnerabhängigen Schutzformen oder zu Phasen ohne erklärten Schutz.

Personen, die mit PrEP beginnen („PrEP-naiv“), weisen ebenfalls ein höheres Risiko auf, in Situationen überzugehen, in denen sie keine individuelle Kontrolle über ihren Schutz haben, oder sogar ungeschützten Geschlechtsverkehr zu haben.

Diese Ergebnisse bedeuten nicht zwangsläufig ein erhöhtes objektives Übertragungsrisiko. Sie veranschaulichen vielmehr kontinuierliche Anpassungen der Präventionsstrategien innerhalb sexueller und emotionaler Beziehungen.

Die zentrale Rolle von Partnern und Beziehungsdynamiken

Eines der besonders interessanten Elemente, die in den Diskussionen angesprochen wurden, betrifft die „umgekehrten“ Übergänge hin zu einer stärkeren (Kontrolle über den eigenen) Schutz.

In der Praxis erklären einige Personen, die angeben, keinen persönlichen Schutz mehr zu verwenden, dass sie an PrEP verwiesen wurden oder von Partnern beruhigt wurden, die selbst PrEP einnehmen oder eine nicht nachweisbare Viruslast haben.

Wissen und Kompetenzen zirkulieren somit innerhalb der Gemeinschaftsnetzwerke.

Diese Beobachtung stellt klassische Modelle in Frage, die sich ausschließlich auf individuelles Verhalten konzentrieren. Die HIV-Prävention erscheint zunehmend als eine kollektive Praxis, die durch zwischenmenschliche Beziehungen belebt wird und von gemeinschaftlichen Normen sowie Diskussionen rund um die sexuelle Gesundheit beeinflusst wird.

Weg von einer binären Logik der Prävention

Diese Arbeiten laden auch dazu ein, eine moralistische Lesart von PrEP-Unterbrechungen zu überwinden.

Das Absetzen der PrEP bedeutet nicht automatisch:

• auf jegliche Prävention zu verzichten;
• „Risiken einzugehen“;
• „weniger therapietreu“ zu sein.

Die Art und Weise, wie Prävention genutzt wird, entwickelt sich je nach:

• Lebensphasen;
• Beziehungen;
• psychischer Gesundheit;
• sexuellen Praktiken;
• dem Gefühl der Gefährdung;
• dem Zugang zur medizinischen Versorgung;

Analysen zeigen beispielsweise, dass depressive Symptome eine komplexe Rolle spielen: Sie verringern zwar bestimmte Übergänge, erhöhen aber auch die Wahrscheinlichkeit von Phasen ohne individuell kontrollierten Schutz.

Diese psychologischen und sozialen Aspekte erscheinen daher bei der Begleitung von Menschen unter PrEP als wesentlich.

Welche Lehren lassen sich für die Schweiz ziehen?

Für Aids-Hilfe Schweiz unterstreichen diese Ergebnisse mehrere wichtige Herausforderungen.

Erstens: die Begleitung bei der Einleitung der PrEP verstärken. Die ersten Monate scheinen eine kritische Phase darzustellen, die Folgendes erfordert:

• Information und Unterstützung;
• eine flexible, verfügbare und angemessene Betreuung.

Zweitens müssen Personen, die weniger gut in Gemeinschaftsnetzwerke eingebunden sind, besser berücksichtigt werden. Historische Modelle der HIV-Prävention basierten oft auf einer starken sozialen Einbindung in die Gemeinschaft, doch bestimmte Personen sind heute von diesen Räumen eher entfernt.

Diese Arbeiten erinnern auch daran, wie wichtig ein Ansatz ist, der bei Änderungen der Präventionsstrategien keine Schuldgefühle hervorruft. Präventionswege verlaufen selten linear, ähnlich wie Lebenswege.

Schließlich zeigen sie, dass HIV-Prävention nicht allein auf biomedizinische Vorgaben reduziert werden kann. Beziehungsbezogene, gemeinschaftliche und psychologische Aspekte bleiben entscheidend für die tatsächliche Nutzung von PrEP.

Eine Prävention, die fließender ist als erwartet

Im Grunde zeigen diese Studien, dass PrEP nicht nur die Präventionsinstrumente verändert. Sie verändert auch die Art und Weise, wie über Risiko, sexuelle Beziehungen und gesundheitliche Selbstbestimmung gedacht wird.

Präventionswege erscheinen heute fließender, flexibler und stärker ausgehandelt als zu Zeiten der „Kondom-Pflicht“.

Die Herausforderung für gemeinnützige und/oder Präventionsorganisationen sowie für Gesundheitsdienstleister besteht daher nicht nur darin, Menschen zur PrEP zu bewegen. Es geht auch darum, sie auf sich entwickelnden Präventionswegen zu begleiten, ohne jede Veränderung auf ein individuelles „Scheitern“ zu reduzieren.