^{Florent Jouinot, dell'Aiuto Aids Svizzero, riferisce in merito all'AFRAVIH 2026 a Losanna.}

Dalle raccomandazioni universali al trattamento personalizzato

Il successo mondiale del dolutegravir ha dimostrato che è possibile garantire un ampio accesso all’innovazione. In pochi anni, 129 paesi hanno adottato regimi terapeutici a base di dolutegravir, grazie a una combinazione di elementi raramente presenti insieme: licenze volontarie, negoziazione dei prezzi, raccomandazioni dell’OMS, finanziamenti internazionali, farmaci generici e mobilitazione della comunità.

Questo successo ha anche cambiato il modo di concepire la terapia. Non si parla più solo di prima, seconda o terza linea. La sfida diventa l’ottimizzazione terapeutica personalizzata: scegliere la terapia giusta in base alla realtà di vita, ai bisogni, alle coinfezioni, agli effetti indesiderati, alla gravidanza, alle resistenze, alle preferenze e alla qualità della vita.

Questa evoluzione è essenziale. Le persone che convivono con l’HIV non chiedono solo un trattamento efficace. Chiedono trattamenti vivibili.

I « long acting »: possibili “game changers”

I farmaci a lunga durata d’azione potrebbero trasformare il trattamento terapeutico e preventivo dell’HIV. Per la PrEP, le opzioni si stanno rapidamente diversificando: compressa giornaliera, anello vaginale (pluri)mensile, cabotegravir iniettabile ogni due o quattro mesi, lenacapavir ogni sei o dodici mesi, e presto forse formulazioni orali mensili.

Il principio è semplice: la migliore PrEP è quella che la persona può realmente utilizzare.

La PrEP orale è molto efficace, ma si basa su un'assunzione regolare, a volte difficile da mantenere nel tempo. La stanchezza da farmaci, la stigmatizzazione, la mancanza di riservatezza o i vincoli della vita quotidiana possono ridurne l'efficacia nella vita reale. Le formulazioni a lunga durata d'azione offrono quindi una risposta importante, in particolare per le persone più esposte e/o più lontane dai servizi sanitari.

Ma questa innovazione crea anche nuovi vincoli: formazione del personale, somministrazione delle iniezioni, gestione dei calendari e di eventuali ritardi, individuazione di possibili infezioni da HIV, accompagnamento in caso di interruzione. Le iniezioni a lunga durata d’azione possono rafforzare l’aderenza, ma possono anche rimedicalizzare la prevenzione se i sistemi non sono adeguati.

Un’innovazione (troppo?) concentrata

La pipeline è attiva, ma non necessariamente diversificata. Gran parte delle innovazioni si concentra in poche classi terapeutiche e dipende da un numero molto ristretto di aziende farmaceutiche. Questa concentrazione conferisce alle aziende un potere considerevole sulle priorità di ricerca, sui prezzi, sui tempi di accesso e sui paesi serviti. Si tratta di un punto critico.

Le raccomandazioni internazionali possono aprire i mercati, ma non sono sufficienti. Se i prodotti non sono autorizzati in alcuni paesi, se rimangono troppo costosi o se non vengono distribuiti sul territorio e resi accessibili a tutti i gruppi di popolazione, in particolare a quelli più emarginati, allora non produrranno l’impatto atteso.

L’esempio del cabotegravir iniettabile è eloquente: la sua inclusione nelle raccomandazioni può inviare un segnale ai produttori di farmaci generici, ma l’arrivo di versioni accessibili richiede anni. Da qui l’importanza di anticipare l’accesso già nella fase di sviluppo, prima ancora della scadenza dei brevetti.

Il rischio di un’innovazione a due velocità

Le nuove molecole non rispondono automaticamente alle esigenze di tutte le persone. Alcune strategie escludono ancora troppo spesso le donne in gravidanza, le persone con coinfezione da epatite B, le persone che convivono con virus meno sensibili a determinati anticorpi o le popolazioni sottorappresentate negli studi clinici (età, sesso/genere, altezza/peso, appartenenza etnica…).

Questo è uno dei messaggi forti di Alexandra Calmy: gli studi clinici non includono sempre le persone che avranno più bisogno dei farmaci una volta immessi sul mercato.

L’innovazione deve quindi essere valutata nei contesti in cui dovrà essere implementata. Ciò presuppone una ricerca più inclusiva, partecipativa e transdisciplinare, con un coinvolgimento reale delle comunità fin dalla fase di progettazione dei protocolli.

La ricerca diventa così anche una leva per l’equità e una forma di attivismo.

Scegliere non significa solo avere un'opzione

La parola “scelta” è centrale. Ma una scelta è reale solo se sono soddisfatte diverse condizioni: disponibilità di più prodotti, prezzo sostenibile e/o copertura, vicinanza geografica e culturale delle offerte, informazione adeguata, assenza di stigmatizzazione, accompagnamento comunitario e possibilità di cambiare metodo.

Avere una PrEP iniettabile approvata non basta se è accessibile solo a poche persone. Avere un trattamento a lunga durata d’azione non basta se i servizi non sono in grado di somministrarlo. Avere una raccomandazione dell’OMS non basta se gli Stati non ne finanziano l’attuazione.

La scelta deve essere concreta, non solo teorica.

Cosa significa questo per la Svizzera

Per la Svizzera, queste presentazioni sollevano diverse questioni importanti. Il Paese dispone di un sistema sanitario efficiente, ma l’accesso effettivo dipende sempre dalla disponibilità dei trattamenti, dal costo e dalla copertura, dall’accessibilità e dalla capacità di raggiungere le popolazioni più esposte e/o emarginate.

Attualmente è disponibile solo la PrEP HIV orale giornaliera e un solo farmaco generico è rimborsato, almeno fino alla fine del 2026. Una recente interruzione dell’approvvigionamento dimostra la fragilità del sistema. Le incertezze riguardo al mantenimento della copertura e l’assenza di una richiesta di autorizzazione per il CAB-LA non sono rassicuranti per il prossimo futuro della PrEP HIV in Svizzera.

Per l’Aiuto Svizzero contro l’AIDS, la posta in gioco è chiara: difendere la libertà di scelta. Ciò implica sostenere l’accesso a diverse forme di trattamenti preventivi e terapeutici, accompagnare le persone nelle loro preferenze, rafforzare le azioni comunitarie e garantire che le innovazioni siano accessibili a tutte le persone che potrebbero trarne beneficio.

Le organizzazioni comunitarie hanno qui un ruolo essenziale: creare domanda, informare, accompagnare, ridurre le barriere, raggiungere e accompagnare le persone che non si recano spontaneamente nelle strutture mediche tradizionali.

La responsabilità degli Stati

Queste due presentazioni ricordano infine che l’accesso alle innovazioni non può essere lasciato al solo mercato.

Gli Stati devono assumersi le proprie responsabilità: negoziare con le aziende farmaceutiche, finanziare le terapie scelte dalle persone, sostenere i servizi sanitari, investire nelle iniziative comunitarie e garantire un accesso equo a tutta la popolazione.

L’obiettivo del 2030 di porre fine alla trasmissione dell’HIV sarà raggiunto solo grazie alla diversità degli interventi e, in particolare, delle terapie disponibili e realmente accessibili. 
Ciò richiederà volontà politica, finanziamenti sufficienti e sostenibili, nonché un'organizzazione in grado di trasformare l'innovazione scientifica in un impatto reale.

Gli strumenti esistono. Altri sono in arrivo. La questione non è più solo se possiamo porre fine all'epidemia di HIV, ma se e quando vogliamo farlo.