^{Florent Jouinot, dell'Aiuto Aids Svizzero, riferisce in merito all'AFRAVIH 2026 a Losanna.}

Il «test & treat» alle sue limite

Lo screening delle IST si basa su tre obiettivi: ridurre la prevalenza, diminuire le trasmissioni e prevenire le complicanze. Ma per la gonorrea e la clamidia asintomatiche negli uomini che hanno rapporti sessuali con altri uomini (MSM), questi benefici non sono dimostrati.

Come ha ricordato Thibaut Vanbaelen, la storia naturale di queste infezioni è spesso più complessa di quanto si pensi. Dopo l’esposizione, l’infezione non si manifesta sistematicamente. Quando si manifesta, rimane spesso asintomatica, per poi scomparire spontaneamente in una percentuale significativa di casi, generalmente nel giro di poche settimane.

Tuttavia, studi osservazionali, studi randomizzati, studi ecologici e modelli matematici convergono: lo screening regolare della gonorrea e della clamidia asintomatiche tra gli MSM non riduce né la loro prevalenza né la loro incidenza. Al contrario, aumenta meccanicamente il numero di diagnosi e quindi il ricorso agli antibiotici.

In altre parole: si rileva di più, si cura di più, ma non si controlla meglio l’epidemia.

Il costo nascosto: le resistenze antimicrobiche

Questa constatazione sarebbe già di per sé problematica se non comportasse un costo collettivo rilevante: l’antibiotico-resistenza.

Gli MSM in terapia con la PrEP fanno oggi parte dei gruppi che ricevono il maggior numero di prescrizioni di alcuni antibiotici, in particolare macrolidi, fluorochinoloni, cefalosporine di terza generazione e tetracicline. Una parte significativa di questi trattamenti riguarda infezioni asintomatiche rilevate durante screening regolari in assenza di sintomi.

Il problema non è solo individuale. Una terapia antibiotica non “crea” di per sé una resistenza, ma modifica l’ecosistema batterico, elimina i batteri sensibili e favorisce la selezione e l’insediamento di microrganismi già resistenti.

I rischi previsti dello screening sistematico sono quindi già visibili: le resistenze aumentano rapidamente e gli MSM sono tra i primi a esserne colpiti.

Quando le resistenze diventano esse stesse sessualmente trasmissibili

La presentazione di Laure Surgers ha ulteriormente ampliato il quadro. Le IST non si limitano più alle infezioni storicamente classificate come tali. Anche batteri enterici, cutanei o ambientali possono trasmettersi durante i rapporti sessuali, in particolare in alcune reti di MSM.

È il caso degli enterobatteri produttori di BLSE, in grado di resistere a numerosi antibiotici. La loro trasmissione sessuale è ormai documentata, con prevalenze particolarmente elevate tra gli MSM (10%), ancora di più tra gli MSM in terapia con PrEP (16%) e in particolare tra coloro che praticano il chemsex (24%).

Alcuni ceppi batterici multiresistenti sembrano circolare specificamente in queste reti sessuali. Si insediano nel microbiota intestinale, a volte in modo duraturo, e possono poi provocare infezioni difficili da trattare.

La questione va quindi oltre la gonorrea o la clamidia. I ripetuti trattamenti antibiotici per queste IST asintomatiche possono contribuire a trasformare più ampiamente l’ecologia batterica delle comunità più esposte e, di conseguenza, dell’intera popolazione.

Una salute sessuale che includa i microbiomi

Questo cambiamento di prospettiva è importante. Gli effetti dei trattamenti ripetuti non riguardano solo la resistenza dell’agente bersaglio.  Possono anche influenzare altri microrganismi, in particolare quelli enterici, e modificare i microbiomi.

Questi impatti sono ancora poco conosciuti. Ma invitano a un approccio più globale alle infezioni trasmissibili durante i rapporti sessuali.

La domanda non è più solo: “bisogna sottoporsi allo screening e/o al trattamento di questa infezione?”

Diventa: “qual è il beneficio reale di questo screening e/o trattamento, per la persona, per la sua comunità e per la salute pubblica, alla luce dei possibili effetti individuali e collettivi?”

Si tratta di un cambiamento fondamentale per la prevenzione.

Non tutte le IST sono uguali

I relatori hanno tuttavia insistito su un punto essenziale: non si tratta di abbandonare lo screening delle IST.

L’HIV e la sifilide rimangono esempi chiari in cui lo screening regolare dei gruppi a rischio, in particolare gli HSH, conserva un interesse dimostrato. In caso di diagnosi, il trattamento deve essere sistematico, il più rapido e il più efficace possibile.

Per il Mycoplasma genitalium, al contrario, lo screening asintomatico non presenta alcun interesse e può favorire resistenze difficili da gestire.

Per la gonorrea e la clamidia asintomatiche, il dibattito è ormai aperto, in particolare tra gli MSM cisgender, specialmente quelli seguiti regolarmente per una terapia anti-HIV preventiva o terapeutica. I dati disponibili suggeriscono che una riduzione dello screening asintomatico consentirebbe di diminuire l'uso di antibiotici senza aumentare la prevalenza e l'incidenza dei casi sintomatici.

Il caso del Togo: cautela e contestualizzazione

La coorte ANRS-12400/DepIST-H condotta tra gli MSM a Lomé ricorda tuttavia che le strategie devono rimanere contestualizzate. L'incidenza delle infezioni anali da clamidia e gonococco è elevata in questo contesto, dove l'accesso alla PrEP, al follow-up regolare e a servizi adeguati rimane più precario.

La presentazione sottolinea anche alcune sfide specifiche: la mobilità dei partecipanti, le perdite di follow-up, lo scarso ricorso effettivo alla PrEP nonostante la sua disponibilità e la necessità di nuove strategie di prevenzione.

La doxiciclina post-esposizione appare come una pista promettente, ma la sua implementazione nel contesto africano richiede una valutazione rigorosa, in particolare per quanto riguarda le sfide della resistenza.

Questo punto è centrale: i dibattiti europei sulla riduzione dello screening asintomatico non possono essere trasposti meccanicamente ovunque. Ma ovunque, l’uso degli antibiotici deve essere valutato con cautela.

Quali insegnamenti per la Svizzera?

Per la Svizzera, queste presentazioni invitano a riesaminare le pratiche di screening nei servizi di salute sessuale, nelle visite di follow-up PrEP e delle persone che vivono con l’HIV, nonché nelle offerte comunitarie.

L’obiettivo non è fornire meno cure, ma fornire cure migliori.

Ciò implica:

distinguere le infezioni sintomatiche da quelle asintomatiche;

• mantenere uno screening regolare per l’HIV e la sifilide;
• evitare screening inutili, in particolare per il Mycoplasma genitalium;
• valutare la frequenza e i luoghi di screening per la gonorrea e la clamidia tra gli HSH asintomatici;
• integrare la salute del microbiota e le infezioni enteriche nella salute sessuale;
• integrare la prevenzione dell’antibiotico-resistenza nella salute sessuale;
• informare le persone interessate senza farle sentire in colpa.

Per l’Aiuto Svizzero contro l’AIDS, la sfida è anche comunitaria: accompagnare questi cambiamenti senza dare l’impressione di un arretramento della prevenzione. La discussione deve essere trasparente: 

non si tratta di risparmiare denaro riducendo i test di screening, ma di ridurre i trattamenti inutili e di proteggere l’efficacia futura degli antibiotici.

Passare da una logica riflessa a una logica ragionata

Il messaggio di queste sessioni è forte: il “test & treat” non deve diventare un automatismo applicato indistintamente a tutte le infezioni e a tutte le situazioni.

Per l’HIV e la sifilide, lo screening e il trattamento salvano vite e prevengono le trasmissioni. Per alcune IST batteriche asintomatiche, il beneficio individuale e collettivo è molto meno chiaro, mentre i rischi legati alle resistenze diventano sempre più concreti.

La salute sessuale entra così in una nuova fase: quella di una prevenzione più mirata, più sfumata, in grado di tenere conto non solo delle infezioni visibili, ma anche degli ecosistemi microbici, delle resistenze e delle conseguenze a lungo termine delle strategie messe in atto.

Curare meglio non significa sempre curare di più.