^{Florent Jouinot, de l'Aide Suisse contre le Sida, rend compte de l'AFRAVIH 2026 à Lausanne.}

Le “test & treat” face à ses limites

Le dépistage des IST repose sur trois promesses : réduire la prévalence, diminuer les transmissions et prévenir les complications. Mais pour la gonorrhée et la chlamydia asymptomatiques chez les HSH, ces bénéfices ne sont pas démontrés.

Comme l’a rappelé Thibaut Vanbaelen, l’histoire naturelle de ces infections est souvent plus complexe qu’on ne l’imagine. Après exposition, l’infection ne survient pas systématiquement. Lorsqu’elle survient, elle reste souvent asymptomatique, puis disparaît spontanément dans une proportion importante de cas, généralement en quelques semaines.

Or les études observationnelles, les essais randomisés, les études écologiques et les modèles mathématiques convergent : le dépistage régulier de la gonorrhée et de la chlamydia asymptomatiques chez les HSH ne réduit ni leur prévalence ni leur incidence. En revanche, il augmente mécaniquement le nombre de diagnostics et donc le recours aux antibiotiques.

Autrement dit : on détecte davantage, on traite davantage, mais on ne contrôle pas mieux l’épidémie.

Le coût caché : les résistances antimicrobiennes

Ce constat serait déjà problématique s’il n’avait pas un coût collectif majeur : l’antibiorésistance.

Les HSH sous PrEP font aujourd’hui partie des groupes recevant le plus de prescriptions de certains antibiotiques, notamment les macrolides, les fluoroquinolones, les céphalosporines de troisième génération et les tétracyclines. Une part importante de ces traitements concerne des infections asymptomatiques détectées lors de dépistages réguliers en l’absence de symptômes.

Le problème n’est pas seulement individuel. Un traitement antibiotique ne “crée” pas à lui seul une résistance, mais il modifie l’écosystème bactérien, élimine des bactéries sensibles et favorise la sélection et l’installation de micro-organismes déjà résistants.

Les risques attendus du dépistage systématique sont donc déjà visibles : les résistances augmentent rapidement, et les HSH sont parmi les premiers concernés.

Quand les résistances deviennent elles-mêmes sexuellement transmissibles

La présentation de Laure Surgers a élargi encore le cadre. Les IST ne se limitent plus aux infections historiquement classées comme telles. Des bactéries entériques, cutanées ou environnementales peuvent aussi se transmettre lors de rapports sexuels, notamment dans certains réseaux HSH.

C’est le cas des entérobactéries productrices de BLSE, capables de résister à de nombreux antibiotiques. Leur transmission sexuelle est désormais documentée, avec des prévalences particulièrement élevées chez les HSH (10%), plus encore chez les HSH sous PrEP (16%) et en particulier chez ceux pratiquant le chemsex (24%).

Certaines lignées bactériennes multirésistantes semblent circuler spécifiquement dans ces réseaux sexuels. Elles s’installent dans le microbiote intestinal, parfois durablement, et peuvent ensuite provoquer des infections difficiles à traiter.

La question dépasse donc la gonorrhée ou la chlamydia. Les traitements antibiotiques répétés pour ces IST asymptomatiques peuvent contribuer à transformer plus largement l’écologie bactérienne des communautés les plus exposées et par là ensuite l’ensemble de la population.

Une santé sexuelle inclure les microbiotes

Ce changement de perspective est important. Les effets des traitements répétés ne concernent pas uniquement la résistance de l’agent ciblé. Ils peuvent aussi affecter d’autres micro-organismes, notamment entériques, et modifier les microbiotes.

Ces impacts restent encore mal connus. Mais ils invitent à une approche plus globale des infections transmissibles lors des rapports sexuels.

La question n’est plus seulement : “faut-il dépister et/ou traiter cette infection ?”

Elle devient : “quel est le bénéfice réel de ce dépistage et/ou traitement, pour la personne, pour sa communauté et pour la santé publique, au regard des effets individuels et collectifs possibles ?”

C’est un changement majeur pour la prévention.

Toutes les IST ne se valent pas

Les intervenant·e·s ont toutefois insisté sur un point essentiel : il ne s’agit pas d’abandonner le dépistage des IST.

Le VIH et la syphilis restent des exemples clairs où le dépistage régulier des groupes exposés, notamment les HSH, conserve un intérêt démontré. En cas de diagnostic, le traitement doit être systématique, le plus rapide et le plus efficace possible.

Pour Mycoplasma genitalium, à l’inverse, le dépistage asymptomatique ne présente pas d’intérêt et peut favoriser des résistances difficiles à gérer.

Pour la gonorrhée et la chlamydia asymptomatiques, le débat est désormais ouvert, en particulier chez les HSH cisgenres en particulier ceux suivis régulièrement pour un traitement anti-VIH préventif ou thérapeutique. Les données disponibles suggèrent qu’une réduction du dépistage asymptomatique permettrait de diminuer l’usage d’antibiotiques sans augmenter la prévalence et l’incidence des cas symptomatiques.

Le cas du Togo : prudence et contextualisation

La cohorte ANRS-12400/DepIST-H menée chez des HSH à Lomé rappelle cependant que les stratégies doivent rester contextualisées. L’incidence des infections anales à chlamydia et gonocoque y est élevée, dans un contexte où l’accès à la PrEP, au suivi régulier et à des services adaptés reste plus fragile.

La présentation souligne aussi des enjeux spécifiques : mobilité des participants, pertes de suivi, faible recours effectif à la PrEP malgré sa proposition, et besoin de nouvelles stratégies de prévention.

La doxycycline post-exposition apparaît comme une piste prometteuse, mais son implémentation en contexte africain nécessite une évaluation rigoureuse, notamment au regard des enjeux de résistance.

Ce point est central : les débats européens sur la réduction du dépistage asymptomatique ne peuvent pas être transposés mécaniquement partout. Mais partout, l’usage des antibiotiques doit être pensé avec prudence.

Quels enseignements pour la Suisse ?

Pour la Suisse, ces présentations invitent à réexaminer les pratiques de dépistage dans les services de santé sexuelle, les consultations de suivi PrEP et des PvVIH ainsi que les offres communautaires.

L’objectif n’est pas de moins prendre soin, mais de mieux prendre soin.

Cela implique :

distinguer les infections symptomatiques et asymptomatiques ;

• maintenir un dépistage régulier du VIH et de la syphilis ;
• éviter le dépistage inutile notamment pour Mycoplasma genitalium ;
• questionner la fréquence et les sites de dépistage gonorrhée/chlamydia chez les HSH asymptomatiques ;
• intégrer la santé du microbiote et les infections entériques dans la santé sexuelle ;
• intégrer la prévention de l’antibiorésistance dans la santé sexuelle ;
• informer les personnes concernées sans les culpabiliser.

Pour l’Aide Suisse contre le Sida, l’enjeu est aussi communautaire : accompagner ces changements sans donner l’impression d’un recul de la prévention. La discussion doit être transparente : il ne s’agit pas d’économiser de l’argent en réduisant les dépistages, mais de réduire des traitements inutiles et de protéger l’efficacité future des antibiotiques.

Passer d’une logique réflexe à une logique raisonnée

Le message de ces sessions est fort : le “test & treat” ne doit pas devenir un automatisme appliqué indistinctement à toutes les infections et toutes les sitautions.

Pour le VIH et la syphilis, dépister et traiter sauve des vies et prévient les transmissions. Pour certaines IST bactériennes asymptomatiques, le bénéfice individuel et collectif est beaucoup moins clair, tandis que les risques liés aux résistances deviennent de plus en plus concrets.

La santé sexuelle entre ainsi dans une nouvelle phase : celle d’une prévention plus fine, plus nuancée, capable de prendre en compte non seulement les infections visibles, mais aussi les écosystèmes microbiens, les résistances et les conséquences à long terme des stratégies mises en place.

Traiter mieux ne veut pas toujours dire traiter plus.