^{Florent Jouinot von der Aids-Hilfe Schweiz berichtet über die AFRAVIH 2026 in Lausanne.}

„Test & Treat“ stößt an seine Grenzen

Das Screening auf sexuell übertragbare Infektionen (STI) basiert auf drei Versprechen: Senkung der Prävalenz, Verringerung der Übertragungen und Vorbeugung von Komplikationen. Bei asymptomatischer Gonorrhö und Chlamydien bei Männern, die Sex mit Männern haben (MSM), sind diese Vorteile jedoch nicht nachgewiesen.

Wie Thibaut Vanbaelen betonte, ist der natürliche Verlauf dieser Infektionen oft komplexer, als man annimmt. Nach einer Exposition kommt es nicht automatisch zu einer Infektion. Wenn sie auftritt, verläuft sie oft symptomfrei und verschwindet in einem Großteil der Fälle spontan, meist innerhalb weniger Wochen.

Beobachtungsstudien, randomisierte Studien, ökologische Studien und mathematische Modelle kommen jedoch zu dem gleichen Ergebnis: Die regelmäßige Untersuchung auf asymptomatische Gonorrhö und Chlamydien bei MSM senkt weder deren Prävalenz noch deren Inzidenz. Hingegen erhöht sie automatisch die Zahl der Diagnosen und damit den Einsatz von Antibiotika.

Mit anderen Worten: Es wird mehr erkannt, es wird mehr behandelt, aber die Epidemie wird nicht besser eingedämmt.

Die versteckten Kosten: Antibiotikaresistenzen

Diese Feststellung wäre schon problematisch, hätte sie nicht erhebliche gesellschaftliche Kosten zur Folge: die Antibiotikaresistenz.

MSM unter PrEP gehören heute zu den Gruppen, die die meisten Verschreibungen bestimmter Antibiotika erhalten, insbesondere von Makroliden, Fluorchinolonen, Cephalosporinen der dritten Generation und Tetracyclinen. Ein großer Teil dieser Behandlungen betrifft asymptomatische Infektionen, die bei regelmäßigen Screenings ohne Vorliegen von Symptomen entdeckt werden.

Das Problem ist nicht nur individueller Natur. Eine Antibiotikabehandlung „erzeugt“ zwar nicht allein eine Resistenz, verändert jedoch das bakterielle Ökosystem, eliminiert empfindliche Bakterien und begünstigt die Selektion und Etablierung bereits resistenter Mikroorganismen.

Die zu erwartenden Risiken der systematischen Vorsorgeuntersuchungen sind daher bereits sichtbar: Die Resistenzen nehmen rapide zu, und MSM gehören zu den am stärksten Betroffenen.

Wenn Resistenzen selbst sexuell übertragbar werden

Der Vortrag von Laure Surgers erweiterte den Rahmen noch weiter. Sexuell übertragbare Infektionen beschränken sich nicht mehr auf die historisch als solche klassifizierten Infektionen. Auch Darm-, Haut- oder Umweltbakterien können beim Geschlechtsverkehr übertragen werden, insbesondere in bestimmten MSM-Netzwerken.

Dies gilt für ESBL-produzierende Enterobakterien, die gegen zahlreiche Antibiotika resistent sind. Ihre sexuelle Übertragung ist mittlerweile dokumentiert, mit besonders hohen Prävalenzraten bei MSM (10 %), noch höher bei MSM unter PrEP (16 %) und insbesondere bei denen, die Chemsex praktizieren (24 %).

Bestimmte multiresistente Bakterienstämme scheinen speziell in diesen sexuellen Netzwerken zu zirkulieren. Sie siedeln sich in der Darmflora an, manchmal dauerhaft, und können anschließend schwer zu behandelnde Infektionen verursachen.

Das Problem geht also über Gonorrhö oder Chlamydien hinaus. Wiederholte Antibiotikabehandlungen bei diesen asymptomatischen STIs können dazu beitragen, die bakterielle Ökologie der am stärksten exponierten Gemeinschaften und damit letztlich der gesamten Bevölkerung umfassender zu verändern.

Sexuelle Gesundheit muss die Mikrobiota einbeziehen

Dieser Perspektivwechsel ist wichtig. Die Auswirkungen wiederholter Behandlungen betreffen nicht nur die Resistenz des Zielerregers. Sie können auch andere Mikroorganismen, insbesondere enterische, beeinflussen und die Mikrobiota verändern.

Diese Auswirkungen sind noch weitgehend unbekannt. Sie erfordern jedoch einen ganzheitlicheren Ansatz bei sexuell übertragbaren Infektionen.

Die Frage lautet nicht mehr nur: „Soll diese Infektion getestet und/oder behandelt werden?“

Sie lautet nun: „Was ist der tatsächliche Nutzen dieses Tests und/oder dieser Behandlung für die betroffene Person, für ihre Gemeinschaft und für die öffentliche Gesundheit, unter Berücksichtigung der möglichen individuellen und kollektiven Auswirkungen?“

Dies ist eine wesentliche Veränderung für die Prävention.

Nicht alle sexuell übertragbaren Infektionen sind gleich

Die Referent*innen betonten jedoch einen wesentlichen Punkt: Es geht nicht darum, das Screening auf STIs aufzugeben.

HIV und Syphilis bleiben klare Beispiele dafür, dass das regelmäßige Screening von Risikogruppen, insbesondere von MSM, nach wie vor einen nachgewiesenen Nutzen hat. Im Falle einer Diagnose muss die Behandlung systematisch, so schnell und so wirksam wie möglich erfolgen.

Bei Mycoplasma genitalium hingegen ist das Screening bei asymptomatischen Personen nicht sinnvoll und kann Resistenzen begünstigen, die schwer zu bewältigen sind.

Bei asymptomatischer Gonorrhö und Chlamydien ist die Debatte nun eröffnet, insbesondere bei cisgeschlechtlichen MSM, vor allem bei denen, die regelmäßig wegen einer präventiven oder therapeutischen HIV-Behandlung betreut werden. Die verfügbaren Daten deuten darauf hin, dass eine Reduzierung des asymptomatischen Screenings den Antibiotikaeinsatz verringern würde, ohne die Prävalenz und Inzidenz symptomatischer Fälle zu erhöhen.

Der Fall Togo: Vorsicht und Kontextualisierung

Die bei MSM in Lomé durchgeführte ANRS-12400/DepIST-H-Kohorte erinnert jedoch daran, dass Strategien kontextbezogen bleiben müssen. Die Inzidenz von analen Chlamydien- und Gonokokkeninfektionen ist dort hoch, in einem Kontext, in dem der Zugang zu PrEP, regelmäßiger Nachsorge und angepassten Dienstleistungen nach wie vor eingeschränkt ist.

Die Präsentation hebt zudem spezifische Herausforderungen hervor: Mobilität der Teilnehmer, Verlust der Nachsorge, geringe tatsächliche Inanspruchnahme von PrEP trotz ihres Angebots und Bedarf an neuen Präventionsstrategien.

Doxycyclin nach Exposition scheint ein vielversprechender Ansatz zu sein, doch seine Umsetzung im afrikanischen Kontext erfordert eine strenge Bewertung, insbesondere im Hinblick auf Resistenzprobleme.

Dieser Punkt ist zentral: Die europäischen Debatten über die Reduzierung des asymptomatischen Screenings lassen sich nicht mechanisch überall übertragen. Doch überall muss der Einsatz von Antibiotika mit Vorsicht bedacht werden.

Welche Lehren lassen sich für die Schweiz ziehen?

Für die Schweiz regen diese Vorträge dazu an, die Testpraktiken in den Sexualgesundheitsdiensten, den PrEP-Nachsorge- und HIV-Betreuungssprechstunden sowie den gemeindebasierten Angeboten zu überdenken.

Das Ziel ist nicht, weniger zu tun, sondern besser zu handeln.

Dies bedeutet:

zwischen symptomatischen und asymptomatischen Infektionen zu unterscheiden;

• die regelmässige HIV- und Syphilis-Testung beizubehalten;
• unnötige Testungen, insbesondere auf Mycoplasma genitalium, zu vermeiden;
• die Häufigkeit und die Orte der Gonorrhö-/Chlamydien-Testung bei asymptomatischen MSM zu hinterfragen;
• die Gesundheit der Mikrobiota und enterische Infektionen in die sexuelle Gesundheit zu integrieren;
• die Prävention von Antibiotikaresistenzen in die sexuelle Gesundheit zu integrieren;
• die betroffenen Personen zu informieren, ohne ihnen Schuldgefühle einzureden.

Für die Aids-Hilfe Schweiz geht es auch um eine gemeinschaftliche Herausforderung: diese Veränderungen zu begleiten, ohne den Eindruck eines Rückschritts in der Prävention zu erwecken. Die Diskussion muss transparent sein: 

Es geht nicht darum, durch eine Reduzierung der Tests Geld zu sparen, sondern unnötige Behandlungen zu vermeiden und die zukünftige Wirksamkeit von Antibiotika zu schützen.

Von einer reflexartigen zu einer durchdachten Herangehensweise

Die Botschaft dieser Sitzungen ist klar: „Test & Treat“ darf nicht zu einem Automatismus werden, der unterschiedslos auf alle Infektionen und Situationen angewendet wird.

Bei HIV und Syphilis retten Tests und Behandlungen Leben und verhindern Übertragungen. Bei bestimmten asymptomatischen bakteriellen STIs ist der individuelle und kollektive Nutzen weitaus weniger klar, während die mit Resistenzen verbundenen Risiken immer konkreter werden.

Die sexuelle Gesundheit tritt damit in eine neue Phase ein: die einer differenzierteren, nuancierteren Prävention, die nicht nur sichtbare Infektionen berücksichtigt, sondern auch mikrobielle Ökosysteme, Resistenzen und die langfristigen Folgen der umgesetzten Strategien.

Besser behandeln bedeutet nicht immer, mehr zu behandeln.