Florent Jouinot, Aiuto Aids Svizzero

Le “opzioni” sono l'insieme dei metodi esistenti e disponibili, soprattutto quelli biomedici, ma anche le diverse modalità di accesso e le condizioni in cui ciò è possibile. I vari metodi devono essere il più possibile sicuri ed efficaci, ma anche il più possibile numerosi e diversificati. Dovrebbero essere incoraggiate le combinazioni con altri strumenti (ad esempio, HIV-PrEP e contraccezione o prevenzione delle IST batteriche). Le barriere all'accesso dovrebbero essere ridotte al minimo (distanza, durata, limiti di tempo, costi...).

Il termine “scelta” si riferisce alla capacità di un individuo di scegliere l'opzione o le opzioni più adatte a lui. Ciò significa che i governi, i legislatori e i fornitori responsabili dell'attuazione devono garantire che il maggior numero possibile di opzioni sia disponibile e accessibile al maggior numero possibile di persone che potrebbero trarne beneficio.

Moltiplicazione delle opzioni farmacologiche

Oggi le persone che non vivono con l'HIV hanno a disposizione diverse opzioni per l'uso di farmaci antiretrovirali per proteggersi dal virus. Compresse da assumere per via orale (ad esempio TDF/FTC o TAF/FTC), in modo continuo (tutto l'anno o in determinati periodi) o intermittente (2+1+1). Alcune di queste opzioni sono già disponibili in un numero crescente di Paesi, altre lo saranno presto e altre ancora sono in fase di sviluppo o di valutazione.

Sebbene siano passati molti anni dai primi studi sulla PrEP per l'HIV alla sua messa a disposizione della popolazione mondiale, i processi sono stati notevolmente accelerati in modo che i nuovi strumenti possano essere aggiunti più rapidamente una volta che la loro sicurezza ed efficacia sono state confermate scientificamente.

Ad esempio, i risultati del programma Purpose sull'efficacia di lenacapavir (LEN) nella PrEP per l'HIV (1 iniezione sottocutanea ogni 6 mesi) dovrebbero portare alle prime autorizzazioni all'immissione in commercio e all'inclusione nelle linee guida internazionali e nazionali a partire dal 2025. Dopo i risultati per le donne cisgender (Scopo 1 - 100% di efficacia) presentati alla conferenza scientifica IAS di Monaco a luglio, i risultati per gli uomini cisgender che hanno rapporti sessuali con uomini e per le persone trans e non binarie (Scopo 2) sono stati annunciati alla conferenza HIV4P di Lima, e sono impressionanti: 96% di riduzione del numero di persone trovate a convivere con l'HIV rispetto all'incidenza prevista in assenza di intervento e 89% di riduzione rispetto al gruppo che assumeva la PrEP orale per l'HIV. Come promemoria, l'efficacia della PrEP orale per l'HIV si aggirava intorno all'85-90% nei vari studi.

L'efficacia maggiore sembra essere dovuta al fatto che per le persone colpite è più facile farsi un'iniezione ogni 2-6 mesi che assumere quotidianamente compresse nei giorni precedenti e successivi ai rapporti sessuali. Oltre al fatto che l'assunzione del farmaco può essere dimenticata, non è più necessario avere il farmaco a casa o addirittura con sé, soprattutto per le persone che non possono vivere apertamente la propria sessualità.

Negli studi sull'introduzione del cabotegravir (CAB-LAI), la PrEP per l'HIV, che viene iniettata per via intramuscolare ogni due mesi, è stata ampiamente favorita, soprattutto tra i gruppi particolarmente esposti all'HIV (intersezionalità), come le persone economicamente svantaggiate, i giovani, i transgender, le persone di razza, i lavoratori del sesso e/o le persone che fanno anche uso di sostanze psicoattive in un contesto sessuale. La PrEP per l'HIV ad azione prolungata non solo ha aumentato in modo significativo il tasso di inizio della PrEP per l'HIV, ma ha anche contribuito a far sì che un maggior numero di persone rimanga in terapia con la PrEP per l'HIV per un periodo più lungo, in particolare in questi gruppi. Per le donne cisgender, la combinazione in un unico dispositivo (ad esempio, anello vaginale, impianto) sembra essere un'altra leva importante per aumentare il tasso di inizio della PrEP per l'HIV e, soprattutto, la sua prosecuzione.

Diversificare le offerte e renderle accessibili

Oltre alle opzioni di prodotto, anche altri parametri giocano un ruolo nell'adozione e nella prosecuzione della PrEP per l'HIV.

Questi includono, ad esempio, il tipo e l'ubicazione dei centri PrEP. In diversi Paesi, la PrEP per l'HIV è stata inclusa nei servizi offerti dagli ospedali pubblici per l'HIV, spesso per motivi pratici. Tuttavia, i membri dei gruppi di popolazione più a rischio non vogliono recarsi in un reparto pubblico e/o in un centro HIV per il timore (spesso giustificato) di essere stigmatizzati e discriminati dal personale di queste strutture, ma anche dall'ambiente circostante. Pertanto, le persone colpite vorrebbero poter iniziare e monitorare la PrEP per l'HIV nei centri nelle loro vicinanze, preferibilmente in strutture specializzate in salute sessuale, dove sono già in cura o dove si recano per questioni di contraccezione e pianificazione familiare o per lo screening. Le persone trans preferiscono rivolgersi a strutture che si occupano della loro identità di genere e le persone che fanno uso di droghe preferiscono rivolgersi a strutture specializzate nella riduzione del rischio da sostanze. Altre persone spesso non vogliono o non possono recarsi in un centro sanitario e preferiscono che la PrEP per l'HIV sia offerta attraverso interventi mobili (ad esempio, autobus sanitari) e/o basati sulla comunità (ad esempio, team mobili che lavorano in spazi sociali).

Sarebbe auspicabile che tutti i tipi di centri offrissero tutte le opzioni disponibili. Si pone quindi la questione delle condizioni di accesso. Gli studi richiedono una serie di visite e di dati di laboratorio per valutare la sicurezza e l'efficacia di una nuova opzione. Una volta che queste sono state stabilite, è ancora necessario mantenere la stessa frequenza di visite e lo stesso elenco di analisi? Una delle maggiori preoccupazioni è che una persona affetta da HIV inizi o continui la PrEP e che il virus sviluppi una resistenza alle molecole utilizzate. Sono state esplorate diverse strategie per consentire l'introduzione della PrEP per l'HIV, in particolare la de-medicalizzazione. In alcuni contesti, la PrEP per l'HIV è stata consegnata (per via orale) o somministrata (per via iniettiva) alla prima visita dopo un test rapido, compreso il test tra pari o l'autotest. Il numero di infezioni mancate prima di iniziare la PrEP è estremamente basso. Inoltre, le persone che hanno scoperto di essere già affette da HIV prima di iniziare la PrEP hanno potuto assumere un trattamento terapeutico che ha reso rapidamente il virus non rilevabile nel sangue. Di conseguenza, i protocolli devono essere esaminati per trovare un equilibrio tra i benefici (accesso alla PrEP per persone che altrimenti non la prenderebbero) e i rischi effettivi (ritardo nello scoprire che una persona vive con l'HIV).

La riduzione dei requisiti medici per l'accesso alla PrEP per l'HIV consente anche di diversificare le modalità di distribuzione, in particolare attraverso la collaborazione con farmacie, organizzazioni comunitarie o altri partner geograficamente e culturalmente vicini ai gruppi target, nonché attraverso distributori automatici collocati in aree pubbliche (ad esempio, stazioni ferroviarie o degli autobus) o nella comunità.

Più in generale, gli studi di implementazione hanno esaminato le preferenze delle persone da raggiungere in termini di opzioni e condizioni, che variano notevolmente da regione a regione e da gruppo di popolazione a gruppo di popolazione. Tali studi sono quindi ancora necessari per garantire che le opzioni e i servizi siano (sempre) appropriati. Tuttavia, ora sono chiamati anche a esplorare i fattori che influenzano l'effettiva accessibilità e a interrogarsi su sfide più strutturali.