Risiko Tuberkulose?

Jahrelang war die Tuberkulose in der Schweiz kein Thema mehr. Zu wenige Fälle, um darüber zu berichten. Infolge des Krieges in der Ukraine wie auch der grossen Einschränkungen im Gesundheitswesen durch die COVID-19-Pandemie in etlichen armen Ländern ist die Tuberkulose wieder ins Bewusstsein gerückt.

David Leuenberger
ist Oberarzt auf der Allgemeinen Inneren Medizin und in Ausbildung zum Facharzt für Infektiologie sowie Tropen- und Reisemedizin am Kantonsspital Aarau. Von 2010 bis 2020 hat er mit seiner Familie in einer abgelegenen Waldregion von Guinea gelebt. Für ein Schweizer Hilfswerk hat er dort die HIV-, Tuberkulose- und Hepatitis-Behandlung an einem regionalen Referenzspital weiterentwickelt. Zurzeit betreut er diverse Projekte in Guinea von der Schweiz aus.

www.chrs-macenta.org
www.sam-global.org

David Leuenberger | Juli 2022

Was ist Tuberkulose?

Tuberkulose (TB) ist eine Infektionskrankheit, die durch das Bakterium Mycobacterium tuberculosis oder eng verwandte Mykobakterienarten verursacht wird. Die Krankheit betrifft vor allem die Lungen (pulmonale TB), kann aber jedes Organ befallen. Von einer offenen TB spricht man, wenn die TB-Bakterien mikroskopisch im Auswurf eines Patienten nachweisbar sind.

Die Übertragung geschieht über kleinste Tröpfchen in der Luft (Aerosole). Diese Aerosole entstehen hauptsächlich beim Husten. Die meisten Ansteckungen gehen von Patient:innen mit offener TB aus. Tuberkulose ist allerdings nicht hoch ansteckend, es braucht eine mehrstündige Exposition, bis ein relevantes Infektionsrisiko besteht (Richtwert: kumulativ mehr als acht Stunden im gleichen Raum bei unbehandelter offener TB).

Nach einer Exposition auf TB-Bakterien entwickeln ca. 30 Prozent der Personen eine latente (nicht aktive) Tuberkulose. In diesem Fall überlebt das Mykobakterium im Körper, wird aber vom Immunsystem kontrolliert. Diese Personen sind weder symptomatisch noch ansteckend. Nur fünf bis zehn Prozent der angesteckten Personen entwickeln später eine aktive Tuberkulose (werden also krank), meistens in den ersten Jahren nach der Exposition – manchmal aber auch Jahrzehnte später. Der wichtigste Risikofaktor für die Entwicklung einer aktiven TB ist ein geschwächtes Immunsystem, z. B. bei Kleinkindern oder älteren Personen, aufgrund von Diabetes mellitus oder auch der Behandlung mit immunsuppressiven Medikamenten.

Welcher Zusammenhang besteht zwischen Tuberkulose und HIV/Aids?

HIV befällt hauptsächlich die CD4-Zellen, die im menschlichen Immunsystem eine Kernfunktion haben und auch für die Kontrolle von Mykobakterien essenziell sind. Daher ist die Immunschwäche, die mit HIV/Aids einhergeht, ein wichtiger Risikofaktor für eine Tuberkulose-Erkrankung, vor allem bei tiefen CD4-Werten (schlechter Immunlage). Das relative Risiko, an einer Tuberkulose zu erkranken, ist bei HIV-infizierten Patient:innen ca. 18-mal höher als bei der übrigen Bevölkerung. Der Übergang von einer latenten zu einer aktiven TB ist viel schneller, nämlich ca. zehn Prozent im Jahr. Umgekehrt verschlechtert eine aktive TB die Immunlage bei HIV-Patient:innen (höhere Viruslast, CD4-Abfall). In Ländern mit einer hohen HIV-Prävalenz (v. a. Subsahara-Afrika) ist die Tuberkulose die wichtigste opportunistische Krankheit bei HIV-positiven Patient:innen. Die antiretrovirale Behandlung und Suppression der HIV-Vermehrung ist denn auch eine der wichtigsten Präventionsmassnahmen gegen TB bei HIV-Patient:innen.

Im westafrikanischen Guinea sind zum Beispiel rund 25 Prozent aller Tuberkulose-Patient:innen HIV-positiv, und rund 25 Prozent aller HIV-Patient:innen machen im ersten Jahr ab Diagnosestellung eine Tuberkulose-Erkrankung durch.
Zu erwähnen ist zudem, dass die für die Tuberkulose-Therapie benötigten Medikamente (v. a. Rifampicin) wichtige Interaktionen machen, speziell mit Integrase-Inhibitoren (wie Dolutegravir), Protease-Hemmern und INNTI (z. B. Nevirapin). Daher ist die Behandlung einer TB/HIV-Co-Infektion anspruchsvoll.

Tuberkulose ist heilbar. Die weltweite Standardtherapie besteht aus vier Medikamenten und wird oral über sechs Monate eingenommen

Wie wird Tuberkulose behandelt?

Tuberkulose ist heilbar. Die weltweite Standardtherapie besteht aus vier Medikamenten und wird oral über sechs Monate eingenommen (in Afrika kostet sie ca. 40 Dollar). Diese Medikamente werden in der Regel gut vertragen. Wichtigste Nebenwirkung ist eine Leberschädigung, weshalb die Leberwerte regelmäs-sig kontrolliert werden. Ausserdem hat das Medikament Rifampicin ein hohes Interaktionspotenzial mit vielen Medikamenten (nicht nur mit der HIV-Therapie).
Resistenzen auf die Erstlinienmedikamente sind in den letzten Jahrzehnten ein zunehmendes Problem geworden, speziell in Osteuropa (z. B. in der Ukraine). Bei Resistenz gegen Rifampicin und Isoniazid spricht man von einer multiresistenten TB (MR-TB). Die Behandlung einer MR-TB erfordert teurere Medikamente mit mehr Nebenwirkungen und längere Behandlungen. Eine MR-TB in Afrika kostet mehr als 1000 Dollar. Erfreulicherweise sind in den letzten Jahren endlich wieder neue Medikamente eingeführt worden, welche die Behandlung der MR-TB erleichtern.

Yon Loua, Laborant im CHRS Macenta, bei der Sputum-Mikroskopie
(Suche nach Tuberkulose-Bakterien).

Wie häufig ist Tuberkulose?

In der Schweiz ist Tuberkulose selten, es gibt nur ca. 400 bis 500 Fälle pro Jahr (Neuerkrankungsrate [Inzidenz] 4.7/100 000 Einwohner/Jahr). Dies sind mehrheitlich jüngere Menschen mit Migrationshintergrund (die sich in einem Gebiet mit hoher Prävalenz angesteckt haben). Etwa ein Viertel der Fälle sind ältere Personen, die sich vor Jahrzehnten in der Schweiz angesteckt haben. Nur 4 Prozent der TB-Fälle sind bei HIV-positiven Patient:innen, und nur 3 Prozent MR-TB.

Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) schätzt, dass ein Viertel der Menschheit latent mit TB infiziert ist, dass jedes Jahr 10 Millionen Personen an TB erkranken und 1,5 Millionen sterben (wichtigste Todesursache durch eine Infektionskrankheit, in den letzten zwei Jahren nur durch COVID-19 übertroffen). In Guinea liegt die Inzidenz bei 179/100 000 (also fast 40-mal höher als in der Schweiz), in gewissen Ländern im südlichen Afrika übersteigt sie 500/100 000.

Gemäss WHO ist die weltweite Inzidenz seit 2015 um ca. 11 Prozent gesunken – allerdings werden weiterhin nur rund zwei Drittel der TB-Erkrankungen auch diagnostiziert und behandelt. Die COVID-19-Pandemie hat zu einem Rückgang der TB-Behandlungen um 18 Prozent geführt, was in den kommenden Jahren zu Tausenden zusätzlicher Todesfälle führen wird.

Die weltweiten Ausgaben zur TB-Bekämpfung (ca. 5 Mia. Dollar/Jahr, zu einem grossen Teil über einen Finanzierungsmechanismus namens Global Fund) decken leider weniger als die Hälfte des Bedarfs ab. Zum Vergleich: Die weltweiten Militärausgaben betrugen 2020 mehr als 2000 Mia. Dollar.

Wie sehen die Präventionsstrategien gegen Tuberkulose aus?

Die Tuberkulose ist weltweit eine meldepflichtige Erkrankung. In der Schweiz müssen Laboratorien jeden Nachweis von tuberkulösen Mykobakterien melden. Jeder Beginn einer TB-Behandlung muss innert sieben Tagen dem kantonsärztlichen Dienst zuhanden des BAG gemeldet werden. Ebenso sind die Therapieresultate meldepflichtig.

Weltweit ist die wichtigste Präventionsstrategie die rasche Diagnosestellung und der zeitnahe Therapiebeginn. Unbehandelte Patient:innen (v. a. mit offener TB) sind hauptsächlich für die Weiterverbreitung der Mykobakterien verantwortlich – mit einer wirksamen Therapie sind sie innert ca. acht bis zwölf Wochen (meist schon nach zwei Wochen) nicht mehr ansteckend. Daher ist auch die gezielte Suche nach Resistenzen bei der Diagnosestellung sehr wichtig. Bis zum Nachweis einer negativen Sputum-Mikroskopie müssen Patient:innen isoliert werden.

Ein weiterer wichtiger Aspekt ist der erfolgreiche Abschluss der Therapie. Angesichts der langen Therapiedauer stellt dies eine Herausforderung dar. Oft werden DOT (directly observed treatment)-Strategien angewendet, wobei Patient:innen ihre Medikamente unter Aufsicht einnehmen. Unterbrochene Therapien sind ein wichtiger Risikofaktor für das Auftreten von Resistenzen.

In Niedrig-Prävalenz-Ländern wie der Schweiz sind darüber hinaus die Umgebungsuntersuchungen und die Behandlung der latenten TB wichtig. Umgebungsuntersuchungen (im Umfeld von TB-Patient:innen) werden durch die kantonsärztlichen Dienste veranlasst und in der Regel durch die kantonalen Lungenligen durchgeführt. Dabei werden alle Personen mit engerem Kontakt zu TB-Patient:innen auf Zeichen einer aktiven TB untersucht bzw. mit einem Labortest auf das Vorliegen einer latenten TB abgeklärt. Abklärungen bezüglich einer latenten TB werden auch routinemässig vor gewissen immunsupprimierenden Therapien durchgeführt (z. B. TNF-alpha-Blocker). Die Behandlung einer latenten TB umfasst ein bis zwei der Medikamente, die auch für die Behandlung der aktiven TB verwendet werden, für eine kürzere Dauer (drei bis vier Monate).
In Hoch-Prävalenz-Ländern wie Guinea bekommen Neugeborene eine BCG-Impfung. Diese uralte Impfung bietet einen hohen Schutz vor schweren Verläufen (etwa TB-Meningitis).
In Ländern wie der Schweiz macht sie aber epidemiologisch keinen Sinn.
Umgebungsuntersuchungen werden auch in Guinea durchgeführt, wobei in der Regel nur Kinder unter fünf Jahren von einer Therapie gegen latente TB profitieren. Wichtige Präventionspfeiler
sind in Guinea ausserdem die antiretrovirale Therapie aller HIV-Patient:innen sowie eine generelle Behandlung aller HIV-Patient:innen für eine latente TB.

Tuberkulose

  • Die Tuberkulose wird durch Mykobakterien verursacht, betrifft hauptsächlich die Lungen und wird durch Aerosole übertragen.
  • Circa 25 Prozent aller Menschen sind Träger:innen (latente Tuberkulose). Jährlich erkranken ca. 10 Millionen Personen daran, 1,5 Millionen sterben.
  • In der Schweiz gibt es jährlich ca. 400 bis 500 Fälle.
  • HIV/Aids ist ein wichtiger Risikofaktor für den Übergang von einer latenten zu einer aktiven TB, vor allem bei sehr tiefen CD4-Werten. Weltweit ist die Tuberkulose die wichtigste opportunistische Infektion bei HIV-Patient:innen.
  • TB ist heilbar. Zur Therapie werden Antibiotika-Kombinationen über mindestens sechs Monate benötigt. Die rasche Diagnose und der zeitnahe Therapiebeginn sind die besten Präventionsmassnahmen weltweit.
  • Herausforderungen in der globalen Tuberkulose-Bekämpfung sind die zunehmenden Resistenzen bei den Mykobakterien, die ungenügenden Finanzmittel und die negativen Einflüsse der COVID-Pandemie auf die Behandlungsprogramme.